ホーム > お問い合わせ > お問い合わせフォーム

お問い合わせフォーム

下記フォームより、お客様からのお問い合わせを受付けております。
入力の際には、(必須)の付いている項目は必ず入力頂きますようお願いいたします。
個人情報の取扱につきましては、個人情報保護に関する方針ページをご覧ください。

個人情報保護に関する方針

お問い合わせ内容 (必須)
会社名(法人の方はご記入ください) 例:株式会社アイメドテック
お名前(必須) 例:新潟 太郎
メールアドレス(必須) 半角英数記号でご記入ください。 例:example@12345.com
ご住所 郵便番号/例:123-4567 または 1234567

都道府県

市区郡(町/村)・町名/地名・番地・(建物名)/新潟市中央区女池東1丁目5-11
電話番号(必須) 半角数字でご記入ください。 例:025-244-8644 または 0252448644

※個人情報について
お客様にご記入いただいた個人情報は、弊社において適切に管理いたします。また、法令で許容されている場合等、正当な理由がある場合を除き、あらかじめ本人の同意・承諾を得ることなく、個人情報を第三者に提供いたしません。

詳しい個人情報保護に関する方針